高校：（盖章） 共建乡镇（街道）： 年 月 日
共建
项目
活动
基地
主要措施
预期效果
完成
时限
高校负责人签字： ；乡镇（街道）负责人签字： 。
此表一式四份，高校、乡镇（街道）各一份，报市下派办、高教办各一份。请于6月底前报市高教办，高教办汇总整理后报市下派办。（市下派办邮箱：zqswxpb@163.com;电话：83212738）。